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山西省省直单位异地就医登记备案表
日期：2020-01-10 11:31:36 发布人：myw 浏览量：481
| 山西医保 公众号 |
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| 山西省省直单位异地就医登记备案表 | ||||||||||
| 备案编号： | ||||||||||
| 姓 名 | 性 别 | 险种 | 城镇职工医保 | |||||||
| 人员类别 | 1.异地安置退休人员 | 登记类别 | 1.新增 2.变更 |
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| 2.异地长期居住人员 | ||||||||||
| 3.常驻异地工作人员 | 就医地区分 | 1.跨省 2.省内 |
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| 社会保障号码 （身份证号码） |
社会保障卡卡号 (字母+数字） |
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| 参保地 家庭住址 |
异地联系地址 | |||||||||
| 联系电话1 | 联系电话2 | |||||||||
| 转往省 （市、区） |
地区(市、州) | |||||||||
| 参保单位情况说明或审核意见 | ||||||||||
| 内容： | ||||||||||
| （盖章） | ||||||||||
| 姓名： | 电话： | 时间： 年 月 日 | ||||||||
| 省医保中心意见 | ||||||||||
| 内容： | ||||||||||
| 经办人姓名： | 审核人姓名： | （盖章） | ||||||||
| 联系电话： | 时间： 年 月 日 | |||||||||
| 温馨提示 | ||||||||||
| 1、异地安置退休人员是在异地定居并且户籍迁入定居地的退休人员，需提供就医地户口本（首页和本人页）复印件。异地长期居住人员是在异地居住生活的退休人员，需提供就医地居住证（暂住证）复印件或居（村）委会证明原件。常驻异地工作人员是用人单位派驻异地工作的人员，需提供参保单位开具的有效证明（加盖公章）原件。特殊情况下可通过承诺制办理异地就医登记备案需在承诺时间内送资料存档。 | ||||||||||
| 2、办理备案时直接备案到就医地市级统筹区或省级统筹区，到北京、天津、上海、重庆、海南、西藏和新疆兵团就医，备案到就医省份即可。登记备案到异地后参保地可同时使用并长期有效，就医地市（省）级统筹区内开通异地服务的医院均可实现直接结算。跨省异地就医执行就医地目录、参保地起付线封顶线及支付比例。因各地目录差异，直接结算与回参保地报销可能存在待遇差。未按规定办理异地就医登记备案在省城太原市外非定点医疗机构发生的医疗费用，按省直医保现有规定办理。 | ||||||||||
| 3、省直单位医保专管员应主动开通线上办理业务权限并普及应用山西医保公众号。省直参保人使用山西医保公众号办理异地就医登记备案时，表中情况说明或审核意见由单位医保专管员线上填写，社保卡必须在省直社保卡窗口、定点医院或药店激活开通并至少使用一次。此表一式两份，可在省直医保窗口打印一份供单位或个人使用，自备案日起12月后可进行变更。 | ||||||||||
晋公网安备 14010502050179号
